刘 艾

　　时间：2020年7月29日

　　地点：江苏省苏州市虎丘区人民法院

　　案由：责任保险合同纠纷

　　案情：某电子公司员工阿龙曾长时间连续加班，一天又加班到近21点回家后出现身体不适，凌晨送医终告不治。此前，公司为所有员工投保了雇主责任险，于是在对阿龙家属进行相应赔偿后，向保险公司理赔，后者以该险种应基于工伤为由拒赔，于是起诉保险公司要求其支付5万元理赔金。

　　案情回放

　　2019年9月，某电子公司花费3.4万元，向保险公司投保了总人数为400人的雇主责任险，保险期限至2020年9月30日止。

　　2019年12月25日，被保险人员工阿龙在家突发疾病，后经医院抢救无效于次日死亡，诊断为呼吸心跳骤停。公司与阿龙家属达成和解协议，补偿9.2万元后，于2020年初向保险公司提出理赔申请，但被告知审核不能通过，因为原告员工自发疾病不属于保险范围之内。

　　“保险合同约定了，被保险人的员工如因疾病导致身故的，被保险人可获赔偿金额为5万元。”电子公司认为，被告在被保险人出现合同约定的保险事故后，应按约赔付被保险人保险金5万元，且原告在员工死亡之后，也补偿了死者家属，原告未能得到被告理赔，向法院提起民事诉讼。

　　庭审现场

　　保险公司以“非工伤”为由拒赔

　　庭审过程中，被告保险公司一直拿“非工伤”说事儿。

　　“首先，原告公司投保的险种为雇主责任险，该保险系基于工伤保险条例设立，即保险范围也应参照工伤保险赔偿范围。”被告代理人辩称，工伤保险条例对员工因自身疾病死亡可视同工亡进行赔偿有严格的限制，因此，原告要求按照雇主责任险进行赔偿，应当参照工伤保险条例的视同工亡进行赔偿。

　　原告还认为，其次，雇主责任险条款中，有明确的“免责条款”，具体包括：由于职业疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因前述原因接受医疗、诊疗所致伤残、死亡，保险人不负责赔偿。被告方表示，“原告在投保单中，已盖章对上述免责条款知晓。因此，本案中原告员工在家因自身疾病死亡，系我方免责事由之一，无需承担赔偿责任。”

　　“原告与死亡员工家属签订和解协议，并支付款项，并非是按照法律规定应当承担的经济赔偿。”被告保险公司提出，补偿金额未经其确认，原告自愿支付，应由原告自行承担。

　　证据显示员工长期加班，每天超10小时

　　庭审现场，法庭调取证据查明，事发当日，阿龙在晚上20时21分打卡结束加班后，回到家中突发疾病。遂被急救送院救治，急诊诊断为心跳呼吸骤停，于次日凌晨抢救无效死亡。随后，相关机构出具居民死亡医学证明，认定阿龙死亡原因为心跳呼吸骤停。

　　另查明，阿龙出事那天，即2019年12月25日，全天工作时间长达10小时以上。

　　法院还查明，就在阿龙死亡前两个月内，即2019年10月25日至2019年12月25日，除2019年10月27日、11月3日、11月12日、11月24日、11月29日、12月1日、12月8日外，阿龙每日工作时间均长达10小时以上。

　　也就是说，60天中阿龙有53天的工作时间都超过10个小时。经审判员询问，原告在庭审中陈述：“公司实行的是不固定休息日，没有周六、周日双休一说，上面考勤记录排除的这7天，阿龙也并非都是全天休息，有几天他还是正常上班的，只是工作时间没达到十小时。”

　　法院判决

　　法院认为，本案所涉雇主责任险合同是当事人的真实意思表示，属合法有效。保险合同订立后，保险人按照约定的保险范围承担保险责任。本案所涉险种为雇主责任险，按照保险条款约定，保险范围为被保险人的雇员因从事保险单所载明的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡的保险事故。

　　“双方争议焦点在于，阿龙的加班行为与其死亡结果之间是否存在因果关系。”主审法官王耀华认为，根据已查明事实，阿龙死亡原因系心脏呼吸骤停猝死，虽然其死亡发生在非工作时间、工作地点，但他死亡当日，工作时间长达10小时以上，且在死亡前两个月内，除去7个休息日，其每日工作时间均长达10小时以上。

　　法院认为，世界卫生组织对猝死的定义为“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡”，说明猝死系因患者的自身疾病死亡，死亡起因于患者身体内部原因，但长时间内工作内容多、工作强度高、工作压力大以及不健康的生活作息会有损身体健康，亦是一般人均知晓的生活健康常识。

　　阿龙死亡前一年时间内，有密集的加班行为存在，死亡当日也是加班至20时21分才回家休息，因此根据现有证据，法院虽无法得出阿龙加班与其猝死之间存在必然直接因果关系的结论，但根据其工作时长、加班情况以及当日加班后回家猝死这一过程的紧密度，并结合日常生活经验法则，该因果关系亦同样无法排除。

　　综上，阿龙的死亡与工作具有一定因果关系，属于雇主责任险合同约定的保险范围，法院对原告请求被告支付5万元保险理赔金的诉请予以支持。

　　法官说法

　　根据《工伤保险条例》，工伤认定须符合“在工作时间和工作岗位内，因工作原因受到事故伤害”的两个基本条件，如果劳动者在工作时间和工作岗位内突发疾病死亡，还须符合在48小时之内经抢救无效死亡的条件。

　　王耀华表示，法律对工伤认定设置严格标准，以此防止工伤的认定过于草率，从而在更大范围内有效保护绝大多数工伤职工的合法权益，完全有必要。

　　不过，对工伤认定设置严格的法定条件，并不意味着工伤的认定只能机械适用法条。本案中，阿龙的死因为心脏呼吸骤停，原因不知，尸体已火化，不再具备鉴定条件。审判人员认真搞清楚案件的每一个细枝末节， 尽管其长时间加班与死亡结果之间的因果关系未能形成证据优势，无法得出阿龙加班与死亡结果之间存在必然直接的因果关系的结论，但该因果关系亦无法排除。所以法院认定其死亡与工作具有一定因果关系，属于雇主责任险合同约定的保险范围。

　　王耀华表示，加班，不是用人单位一句话的事，合法、合规才是底线。我国现行三种工时制度，即标准工时制、综合工时制和不定时工时制，基本平均每日工作时间不超过8小时、每周不超过40小时，如有特殊情况确实需要延长工作时间，在保障劳动者身体健康的条件下延长工作时间每日不得超过3小时，每月不得超过36小时。

　　和谐劳动关系的构建，一方面取决于个人和单位之间都能够积极履行劳动合同约定的各自义务，另一方面也来源于双方对彼此的尊重、理解。用人单位应当健全规章制度，做到有章可循，降低诉讼风险；劳动者要加强自身的保护意识，明辨用人单位存在的强制或变相强制加班的行为，要有保留证据的意识和勇于维护自身权益的勇气，依法维护自身的权益。