广东省东莞市第二人民法院
诉讼文书送达地址、送达方式确认书
[本件于诉前调解、第一审、第二审、再审(含申诉、申请再审)和执行终结前有效]
一、填写前请仔细阅读第二页的《当事人确认送达地址及方式告知》。
二、代理人代为填写当事人本人或本单位的送达地址的,必须有该项特别授权。否则,必须将本件转交给当事人亲自填写并经代理人核实后,于法院向代理人送达本件后十五日内,将本件提交给法院。
案号:(20 )粤1972 号
当事人提供的送达地址
的送达地址(必填)
当事人本人或本单位
当事人:
身份证号:
机构代码证号:
送达地址:
收件人:
收短信手机号:
微信号:
微信二维码:
(须附页打印提供并签名确认)
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若本院无法联系当事人,导致无法确认委托权限,则视为无权代理,由此产生的不利法律后果由当事人及拟委托代理人承担。
(可由代理人填写)
代理人的送达地址
当事人的代理人:
律师执业证号:
当事人/代理人对送达地址及送达方式的确认
我已收到并阅读了《当事人确认送达地址及方式告知》,我保证上述地址、信息是真实、有效的。我同意接受法院以法院专递邮寄、微信、短信及广东法院诉讼服务网电子邮件(邮箱绑定账号预留手机号码)的任一送达方式向本人(单位)送达有关诉讼文书,并确认其法律效力。我选择优先以 (本人/代理人)的地址(含电子送达方式)接受送达。
确认签名:(选择到法院领取文书在此说明)
年 月 日